ニューモシスチス肺炎の治療薬と予防法｜診断から治療・再発防止まで

適用部位

呼吸器

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真菌・ウィルス

薬効分類

ニューモシスチス肺炎の薬

ニューモシスチス肺炎とは

ニューモシスチス肺炎は、免疫力が低下している状態で発症することが多い肺炎の一種です。健康な人にとってはあまり馴染みのない疾患ですが、HIV感染症やがん治療中の方、臓器移植を受けた方などでは注意が必要とされています。

ここでは、ニューモシスチス肺炎の原因とされる病原体や発症の背景、そして見逃されやすい症状の特徴について解説していきます。

免疫低下による発症リスク

ニューモシスチス肺炎は、ニューモシスチス・イロベチイ(Pneumocystis jirovecii)という真菌の日和見菌によって引き起こされる肺の感染症です。健康で免疫に問題がない人は日和見菌であるニューモシスチス・イロヴェチイが体内に存在していても肺炎を発症することはほとんどありませんが、免疫力が低下している人では重篤な肺炎が発症するリスクがあります。

とくにリスクが高いのは、HIV感染症の方、がんや自己免疫疾患で化学療法や免疫抑制剤を使用している方、臓器移植後に免疫抑制剤を継続投与されている方などです。こうした状態では、免疫が本来持っている防御機能が働きにくくなるため、通常では病気を引き起こさないような病原体に感染する日和見感染が起こりやすくなります。

ニューモシスチス肺炎は日和見感染症の1つであり、発症すれば高い確率で入院治療が必要となります。また、免疫機能が弱まった状態では、発症後の経過も不安定になりやすいため、早期の診断と治療開始が重要です。

症状の特徴と診断の遅れによるリスク

ニューモシスチス肺炎の初期症状は、発熱、乾いた咳、呼吸が浅くなるような息苦しさなどが代表的ですが、インフルエンザや風邪と似たような軽い症状から始まることも多く、発見が遅れやすいので注意が必要です。

診断が遅れて病状が進行すると、急速に呼吸困難が強くなり、動くだけでも息が苦しくなってきます。診断が遅れれば遅れるほど、低酸素血症や呼吸不全を引き起こし、集中治療室での治療が必要になるまで悪化する可能性も高まります。

X線やCTによる画像診断では、両側の肺にわたってすりガラス状の陰影が現れるのがニューモシスチス肺炎の特徴とされていますが、症状や進行のスピードには個人差があります。そのため、これら検査に加えて、血液検査やパルスオキシメトリーによる酸素飽和度の測定を行って、総合的に診断していきます。

このような症状の特徴からニューモシスチス肺炎では、病気の疑いがある時点で素早く治療を始めることが大切とされています。

ニューモシスチス肺炎の第一選択薬となるST合剤とは

ニューモシスチス肺炎の治療において、最も広く使用されている薬剤はST合剤と呼ばれているスルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤です。細菌感染症に使われることもある薬ですが、ニューモシスチス肺炎に対しては高い効果を持っていることから、重症例を含めた第一選択薬として使用されています。

ST合剤はそれぞれ異なる作用を持っている2種類の薬剤を配合しているため、相乗的に病原体の増殖を抑えることができます。ここでは、ST合剤の作用機序や使用方法、そして副作用と注意点について解説していきます。

ST合剤の作用機序と適応

ST合剤はスルファメトキサゾールとトリメトプリムという2つの成分から構成されており、どちらも葉酸の代謝経路に作用し、病原体がDNAやタンパク質を合成するのを妨げる作用があります。

スルファメトキサゾールは葉酸を作るときに必要となるジヒドロプテロイン酸合成酵素を阻害し、トリメトプリムはテトラヒドロ葉酸を還元して活性化させるジヒドロ葉酸還元酵素をそれぞれ阻害します。このように2段階で葉酸の合成を妨げることで病原体の核酸合成が停止して増殖が抑えられることから、ニューモシスチス肺炎に対する高い効果が得られるとされ、治療・予防を問わず第一選択薬となっています。

ST合剤の適応は、ニューモシスチス肺炎の治療と予防の他に、腎盂腎炎や複雑性膀胱炎、腸チフス、感染性腸炎などです。

ST合剤の使用方法

ニューモシスチス肺炎の治療で使用されるST合剤には、注射薬や散剤と錠剤の内服薬があり、患者の状態に適した剤型が選択されます。軽症から中等症の患者では内服薬が選ばれることが多く、重症の場合や経口摂取が困難なケースでは静脈投与が行われます。

バクタ配合剤では、ニューモシスチス肺炎の治療において、成人の場合は1日9?12gを3?4回に分けて服用します。予防として使用するときには、1日1回1?2gを毎日、または週3回服用するのが基本です。また、ニューモシスチス肺炎の治療とそれ以外の感染症とでは、用法・用量が異なる点にも注意が必要です。

ST合剤による標準的な治療期間は21日とされており、治療反応が良好であっても、途中で投与を中断した場合には再発リスクが高まるため、医師の指示に従って期間を全うすることが推奨されています。しかしながら、ST合剤は副作用や薬剤アレルギーが起きやすいこともあり、治療を中断して代替薬へ変更される事例も少なくありません。

ST合剤の副作用と禁忌

ST合剤は高い治療効果を持つ一方で、比較的副作用の頻度が高い薬剤でもあるので、あらかじめそのリスクを理解しておく必要があります。主な副作用には、発疹や発熱、食欲不振、吐き気、下痢といった過敏症状や消化器症状に加えて、腎機能の悪化や関節痛、倦怠感といった幅広い症状があらわれる可能性があるとされています。

重篤な副作用としては、スティーブンス・ジョンソン症候群や中毒性表皮壊死融解症などが起こる可能性があるため、皮膚症状が出た場合は直ちに医療機関を受診してください。このほかにも、高カリウム血症といった電解質異常や貧血、白血球減少といった血液障害などが起こることもあるので注意が必要です。これら副作用を防ぐために、過敏性や気管支喘息、血液障害、蕁麻疹、発疹がある方は原則禁止とされ、腎障害や肝機能障害などを抱えている方の使用には慎重な判断が必要とされます。

また、ST合剤の副作用を早期に把握するためにも、使用中は定期的な血液検査や腎機能のチェックを行いながら治療を継続するのが基本です。軽度の副作用であれば対処によっては乗り切れる場合もありますが、症状が強い場合には医師に相談し、代替薬への切り替えなどを検討していきます。

ニューモシスチス肺炎の治療でST合剤が使えないときの代替薬

ニューモシスチス肺炎は第一選択薬であるST合剤が高い効果を示しますが、副作用やアレルギーによって治療の継続が難しくなるケースも少なくありません。特に皮疹や血液障害、腎機能の悪化などが強く出た場合には、安全性を優先して他の薬剤に切り替える必要があります。

その際に代替薬となるのが、アトバコン、ペンタミジン、クリンダマイシンとプリマキンの併用療法です。これら薬はST合剤と比較すると有効性はやや劣るとされますが、適切に使用すれば十分な効果が得られることが確認されています。

ここではそれぞれの薬剤の特徴について解説について解説していきます。

アトバコン

アトバコンは液体の内服薬で、重症例を除いた軽症から中等症のニューモシスチス肺炎に用いられる第二選択薬です。 ST合剤に比べると治療効果はやや劣るとされますが、比較的副作用のリスクが低いため、ST合剤での治療継続が難しいと判断したときに選択するケースが多いとされています。また、ニューモシスチス肺炎の重症例には効果が不十分な可能性があるため、酸素投与が必要な状態では、ペンタミジンなどの他の薬剤が優先されます。

アトバコンは病原体のエネルギー産生に関与するミトコンドリア内の電子伝達系を阻害することで、増殖を抑える作用があります。食事の影響を受けやすい性質を持つことから、吸収率を高めるためにも、食後に服用することが基本となっています。

副作用としては吐き気や下痢などの消化器症状のほか、頭痛や発熱、発疹、肝機能異常も報告されています。さらに重篤な副作用として、ごく稀ですが皮膚粘膜眼症候群や重度の肝機能障害、無顆粒球症、白血球減少などの報告があります。

副作用の重篤化を防ぐためにも、万一、体調に違和感が出たときには速やかに医療機関を受診してください。

ペンタミジン

注射薬のペンタミジンは重症例における第二選択薬として、ST合剤の代替薬として中等症から重症例に使用される薬であり、経口薬が使えない場合や急速に状態が悪化している場面で選択されることがあります。

作用機序は明確には解明されていませんが、病原体のDNA合成や細胞膜機能に干渉することで、増殖を抑制すると考えられています。また、静脈からの投与が基本となるため、入院での管理が前提となります。

副作用は比較的多く、吐き気や食欲不振、腎臓機能の悪化、頻脈、しびれ、めまい、咳など症状が多岐にわたります。さらに重篤な副作用として、アナフィラキシーやスティーブンス・ジョンソン症候群、幻覚、急性腎障害、膵炎、血糖値の異常などが報告されています。

このように全身状態が不安定になりやすいので、治療中は慎重な対応が必要です。

クリンダマイシンとプリマキンの併用

ここまで紹介してきた薬剤が使用できないような場合には、クリンダマイシンとプリマキンの併用が検討されます。クリンダマイシンとプリマキンを併用する治療はニューモシスチス肺炎の重症例にも有効とされていますが、この病気に対しては保険が適用されないため、積極的に選択することは少ないという背景があります。

クリンダマイシンの副作用として斑状丘疹状皮疹に加え、中毒性表皮壊死融解症などの重度の皮膚反応も報告されています。さらに、QT間隔の延長させる可能性もあるため、心臓疾患を抱えている場合には注意が必要です。

また、プリマキンは副作用で溶血性貧血を起こすリスクがあるため、使用前にはG6PD欠損症の有無を確認しなければなりません。その他の副作用として発疹や下痢、肝機能障害などを起こす恐れもあるので、治療中は体調に注意を払うことが大切です。

補助療法としてのステロイド併用

ニューモシスチス肺炎が中等症以上と判断された場合には、抗菌薬による治療に加えてステロイド薬が併用されることがあります。これは病原体そのものを直接抑える目的ではなく、肺の炎症反応によって起こる酸素化の悪化や呼吸不全を緩和するための補助療法です。

ステロイドの中でもプレドニゾロンを中心に使用しますが、ステロイドには免疫抑制作用もあるため、感染症の悪化や糖代謝異常といった副作用には注意が必要です。これらのことからも副作用のリスクを軽減するために、ステロイドの使用をできるだけ最小限にするケースも少なくありません。

ニューモシスチス肺炎は治るのか？治療効果と予後について

ニューモシスチス肺炎は重篤な肺感染症の1つですが、適切な治療が行われれば回復が期待できる疾患でもあります。ここでは治療の有効性や再発の可能性、予後について解説していきます。

治療期間と予後

ニューモシスチス肺炎は、早期に適切な治療を開始できれば、治癒で改善が期待できる感染症です。

ニューモシスチス肺炎の治療期間は軽症では約2?3週間であり、治療開始が早く、免疫状態が良好で呼吸不全などの合併がない場合には、改善する可能性が高くなります。一方で重症となったときの治療期間は3?4週間以上とされ、免疫状態が悪く、合併症を伴うような場合には予後不良となるリスクも高まります。

再発や死亡率に関わるリスク因子

一方で、すべての患者がニューモシスチス肺炎から順調に回復するわけではなく、基礎疾患による免疫機能の低下が著しい場合や発症から治療までに時間がかかってしまった場合には、重症化するリスクが高まります。

特に注意が必要なのはHIV陰性でがんや膠原病などを抱えている方で、炎症反応がはっきり出にくいために、診断が遅れる傾向があります。その結果、低酸素血症や呼吸不全に至り、死亡率が高くなってしまうのです。

また、治療中に副作用で薬の継続が困難になった場合や、合併症の影響で十分な治療ができなかった場合にも、再発や予後不良に繋がる可能性があるため注意が必要です。ニューモシスチス肺炎の再発を防ぐためには、治療終了後も予防で薬を服用したり、免疫状態に十分な注意を払うことが重要であるといえるでしょう。

ニューモシスチス肺炎の予防法

ニューモシスチス肺炎を予防するためには、免疫力を高めることが大切です。他の感染症予防と同様に、バランスのとれた栄養価の高い食事を摂り、十分な休息と適度な運動で身体の健康を保つよう意識しましょう。

また、ニューモシスチス肺炎は空気感染によって体に病原体を取り込んでしまうことから、人混みを避けたり、マスクを着用したりすることも予防に役立ちます。これらに加えて、手洗いやうがいも徹底していきましょう。

ニューモシスチス肺炎の薬は状態に応じて適切に選択される

ニューモシスチス肺炎は免疫が低下した状態で発症する肺の感染症であり、特にHIV感染症やがん治療中の方、臓器移植後の方では重症化のリスクが高く、早期診断と適切な治療が必要となる病気です。

ニューモシスチス肺炎の第一選択薬はST合剤と呼ばれるスルファメトキサゾール・トリメトプリム合剤であり、高い治療効果が期待できますが、副作用が出た場合にはアトバコンやペンタミジンなどの代替薬が検討されます。これに加えて、肺の炎症を抑える補助療法として、重症例ではステロイドが併用されるケースもあります。

早期に適切な治療が行われれば改善も期待できますが、免疫状態が不安定な場合や診断が遅れた場合には、呼吸不全や再発のリスクが高まります。免疫力が下がっている場合や基礎疾患がある方は重症化しやすいため、体調に異変を感じたときには速やかに医療機関を受診することが、症状を悪化させないためにも重要といえるでしょう。